В Горшеченский районный суд Курской области

от _______________________________________

(процессуальное положение по делу,

_______________________________________

Ф.И.О., адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении защитника

Прошу назначить мне защитника для оказания юридической помощи в ходе рассмотрения Горшеченским районным судом Курской области уголовного дела по обвинению меня по ___________________ (указать статью Уголовного кодекса РФ).

Возможность взыскания с меня процессуальных издержек разъяснена

_____________________________________

(Подпись и расшифровка подписи)