В Горшеченский районный суд

Курской области

Заявительница: _______________________________

(дата и место рождения, место жительства или место пребывания, один из идентификаторов (страховой номер индивидуального лицевого счета, идентификационный номер налогоплательщика, серия и номер документа, удостоверяющего личность, серия и номер водительского удостоверения)

Заинтересованное лицо: Администрация ______________ района

(Отдел записи актов гражданского состояния)

Заинтересованное лицо: Нотариус Горшеченского нотариального округа

ФИО______________________________________________

Заинтересованное лицо: ________________________________

дата и место рождения, место жительства или место пребывания, место работы (если известно), один из идентификаторов (страховой номер индивидуального лицевого счета, идентификационный номер налогоплательщика, серия и номер документа, удостоверяющего личность, основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, серия и номер водительского удостоверения)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о внесении изменений в актовую запись о рождении

Моя  ____________ фамилия ________________, и я родилась ___________________года в ___________________________ района Курской области у ____________________________________ и _____________________________________. __________________года Администрацией _________________________района Курской области в книгу записей актов гражданского состояния была внесена запись за номером _________ о произведенной регистрации моего рождения.  ____________________________ было записано неправильно, как _________________.

ПРОШУ:

В актовой записи о рождении ___________________ от _____________ года, произведенной в _____________________________________________района Курской области, изменить отчество  с "____________________" на  "_____________________".

Приложение:

1. Копии заявления;
2. Свидетельство о смерти;
3. Свидетельство о рождении;
4. Свидетельство о заключении брака;
5. Справки сельсовета;
6. Архивные выписки;
7. Отказ органа ЗАГСа внести изменения в запись акта о рождении;
8. Форма №1;
9. Актовая запись о рождении;
10. Квитанция об уплате государственной пошлины.

Подпись